Food commercialization in schools: analysis of the regulatory process in Brazil / Comercialização de alimentos em escolas: análise do processo de regulamentação no Brasil

ABSTRACT Objective To identify and to describe the legal provisions that regulate the sale of food in Brazilian schools. Method Documentary analysis carried out in 2019, on the websites of the State, capital and Federal District Legislative Assemblies, via e-mail and/or telephone contact and publications on the subject review. The data were grouped by geographic region and a descriptive analysis was carried out. Results Data were obtained from 96% of the federative units (25 States and the Federal District). 62 legal provisions were found: 60% current, 11% revoked and 29% draft bills. Current legislation was found in 67% of States: 100% of the States in the South, Southeast and Center-West regions, 56% in the Northeast and 43% in the North. Most of the legal provisions prohibit the sale of ultra-processed foods and encourage the sale of fruits and fresh foods in the public and private school network. Conclusion Progress is observed in the school food regulatory process in this country, considering its coverage in the States and in the public and private school network, but still restricted to the South, Southeast and Midwest regions.

RESUMO Objetivo Identificar e descrever os dispositivos legais que regulamentam a comercialização de alimentos em escolas brasileiras. Método Análise documental realizada em 2019, nos sites das Assembleias Legislativas dos Estados, Capitais e Distrito Federal, via e-mail e/ou contato telefônico e publicações sobre o tema. Os dados foram agrupados por região geográfica e procedeu-se análise descritiva. Resultados Obteve-se dados de 96% das unidades federativas (25 Estados/Capitais e Distrito Federal). Foram encontrados 62 dispositivos legais: 60% vigentes, 11% revogados e 29% projetos de lei. Regulamentação vigente foi encontrada em 67% dos Estados brasileiros: 100% dos Estados das Regiões Sul, Sudeste e Centro-Oeste, 56% no Nordeste e 43% no Norte. A maioria dos dispositivos legais proíbe a comercialização de alimentos ultraprocessados e incentiva a venda de frutas e alimentos in natura, na rede pública e privada. Conclusão Constata-se avanço no processo de regulamentação no país, considerando abrangência nos estados/capitais e na rede pública e privada, porém ainda restrito às Regiões Sul, Sudeste e Centro-Oeste.

Regulamentação da comercialização de alimentos no ambiente escolar e consumo de ultraprocessados por adolescentes brasileiros / Regulation of competitive foods in the school environment and consumption of ultra-processed foods by Brazilian adolescents

Introdução: O ambiente escolar constitui um celeiro para a promoção da educação alimentar e nutricional, porém o sobrepeso e a obesidade afetam mais de 50 milhões de meninas e 74 milhões de meninos em todo o mundo. Estudos apontam que, mesmo com a regulamentação da comercialização de alimentos no ambiente escolar, há comercialização de alimentos não saudáveis nas escolas e no entorno, o que pode contribuir para o aumento do excesso de peso nessa população. Constata- se escassez no acompanhamento das políticas existentes, bem como na vigilância do cumprimento das regulamentações vigentes. Assim, justifica-se o delineamento do presente estudo. Objetivos: 1) Identificar e analisar os dispositivos legais que regulamentam a comercialização de alimentos em escolas, no nível de estados/capitais do Brasil. 2) Avaliar o consumo de alimentos ultraprocessados por adolescentes brasileiros e variáveis associadas, em especial a comercialização de alimentos no ambiente escolar 3) Avaliar a influência dos dispositivos legais na comercialização de alimentos em escolas e no consumo de ultraprocessados por adolescentes brasileiros. Métodos: Para o primeiro objetivo, realizou-se análise documental de dispositivos legais que regulamentam a comercialização de alimentos no ambiente escolar. A coleta dos dados foi realizada em 2019, nos sites oficiais das Assembleias Legislativas dos estados brasileiros, respectivas capitais e Distrito Federal, via e-mail e/ou contato telefônico. Os documentos foram analisados por local, ano de publicação, tipo de regulamentação, âmbito de vigência (escolas públicas e/ou privadas), alimentos proibidos e alimentos permitidos. Para os demais objetivos, utilizou- se dados do Estudo de Riscos Cardiovasculares em Adolescentes (ERICA), estudo transversal, de base escolar, realizado entre 2013 e 2014 em amostra complexa, representativa nos níveis nacional, regional e para as capitais brasileiras. Envolveu 1.251 escolas e cerca de 75 mil estudantes com idade de 12 a 17 anos. Adolescentes auto preencheram questionário sobre aspectos sociodemográficos, estilo de vida, saúde, morbidade familiar, consumo alimentar (recordatório de 24h) e tiveram as medidas antropométricas verificadas. Diretores/coordenadores das escolas responderam questionário sobre características do ambiente escolar e venda de alimentos ultraprocessados (doces, balas, pirulitos, chocolates e outros confeitos, biscoitos doces ou salgados, refrigerantes, salgados fritos/assados, sanduíches e pizzas). O consumo alimentar foi classificado em três grupos de processamento (minimamente processados, processados e ultraprocessados). O consumo de ultraprocessados em quilocalorias (kcal) e variáveis associadas foi analisada por regressão multinomial. A influência dos dispositivos legais na comercialização de alimentos e no consumo de ultraprocessados foi avaliado com teste qui-quadrado de Pearson e análise de variância. Utilizou-se o programa Stata 14.0 ® para análise dos dados de amostra complexa e nível de significância de 5%. O estudo foi aprovado por Comitês de Ética em Pesquisa e Secretarias Estaduais de Educação. Resultados: 1) Obteve-se dados de 96% das unidades federativas (25 estados/capitais e Distrito Federal). Encontrou-se 62 dispositivos legais: 60% vigentes, 11% revogados e 29% projetos de lei. Três quartos dos estados/capitais incluindo Distrito Federal possuíam regulamentação vigente (18/27): regiões Sul, Sudeste e Centro-Oeste (100%), Nordeste (56%) e Norte (43%). A maioria dos dispositivos legais proíbe a comercialização de alimentos ultraprocessados e incentiva a venda de frutas e alimentos in natura, na rede pública e privada. 2) Um terço do total da energia diária consumida pelos adolescentes era proveniente de ultraprocessados, e 68% dessa energia foi consumida na escola e entorno. Comercialização de alimentos na escola associou- se com maior consumo de ultraprocessados por adolescentes das regiões Nordeste, Sudeste e Centro-Oeste, de escolas públicas, que ofereciam alimentação escolar, de ambos os sexos, de todas as faixas etárias, que faziam ou não refeições com os pais e que não tinham sobrepeso/obesidade. Análise de regressão multinomial mostrou associação ao maior tercil de consumo de ultraprocessados: residir em qualquer região do país, comparada ao Norte, estudar em escolas privadas, ter comercialização de alimentos na escola e ter mais idade. Almoçar/jantar com os pais e ter sobrepeso/obesidade comportaram- se como fatores de proteção. 3) Dispositivos legais vigentes em 2013 (n=25) cobriam 59% dos estados/capitais brasileiros. Classificou-se como restritiva, 68% dessas legislações, cuja cobertura abrangia 45% das escolas privadas e 32% das públicas. A comercialização de ultraprocessados foi menor nas escolas públicas sob legislação restritiva, porém essa legislação não influenciou a presença de vendedores no entorno das escolas. Não se observou diferença no consumo de ultraprocessados por adolescentes de escolas localizadas em estados/capitais cobertos por legislações restritivas, exceto na região Sul. Considerações Finais: A comercialização de alimentos nas escolas associou-se ao maior consumo de ultraprocessados por adolescentes brasileiros e a vigência de regulamentação restritiva reduziu a comercialização desses alimentos nas escolas públicas, indicando que os dispositivos legais podem contribuir para a mudança do ambiente alimentar. Os resultados preenchem uma lacuna de conhecimento referente à avaliação de políticas implementadas para a melhoria da alimentação nas escolas. Espera-se que sejam úteis para monitorar sua implementação e tornar as políticas mais efetivas.

Introduction: School environment consists in several possibilities for the promotion of food and nutritional education, however, overweight and obesity affect more than 50 million girls and 74 million boys worldwide. Studies show that, even with the regulation of competitive foods in the school environment, there is commercialization of unhealthy food in schools and surroundings that can contribute to increase overweight in this population. There are few studies monitoring policies, as well as monitoring compliance with current regulations. Thus, it is justified the design of this study. Objectives: 1) To identify and to analyse the presence of regulation for competitive foods in schools in Brazilian states and in Brazilian capitals. 2) To evaluate the consumption of ultra-processed foods by adolescents and associate factors, especially in competitive foods. 3) To identify influence of regulations in competitive foods in schools and consumption of ultra-processed foods by adolescents and evaluate influence between the presence of competitive foods and the consumption of ultra-processed foods by adolescents. Methods: For the first objective was carried out a documentary analysis of legal provisions that regulate competitive foods venue outside the school environment. The data were collected in 2019, from official websites of each state, respective capitals, and the Federal District, via e-mail, and/or telephone contact. The documents were analysed according to place, year of institution, type of regulation, scope (public and/or private schools), prohibited foods and permitted foods. For the other objectives, data from the Cardiovascular risk study in adolescents (ERICA) was used. A cross sectional study, scholar base, carried out between 2013-2014 in a complex sample, representative in national, regional levels and for Brazilian capitals. The sample involved 1.251 schools and about 75 thousand students aged 12 to 17. Adolescents fill self-completed forms about sociodemographic aspects, lifestyle, health, familiar morbidity, food consumption (24h recall) and anthropometric measures were verified. School principals answered questionaries about the characteristics of the school environment and the sale of ultra-processed foods (sweets, candies, lollipops, chocolates and other confectionery, cookies, soft drinks, fried/baked snacks, sandwiches and pizzas). The dietary assessment was classified in three groups of processing (minimally processed, processed, and ultra-processed). The consumption of ultra-processed foods in kilocalories (kcal) and associated variables were analysed using multinomial regression. Pearson's chi-square test for categorical variables and analysis of variance for continuous variables were used to analyse the influence of legal provisions on food commercialization and ultra-processed food consumption. Data analysis of complex sample was processed using the Stata 14.0® Software and adopted 5% of significance. The study was approved by Research Ethics Committees and State Education Departments. Results: 1) Data from 96% of the federative units (25 states and the Federal District) was obtained. 62 legal provisions were found: 60% in force, 11% revoked and 29% bills. Three quarters of the Brazilian states had regulations in force (18/27): states in the South, Southeast and Midwest regions (100%), Northeast (56%) and North (43%). Most of the legal provisions prohibit the sale of ultra-processed foods and encourage the sale of fruits and fresh foods in the public and private network. 2) One third of the total energy consumed by adolescents came from ultra-processed foods, and 68% of the energy (kcal) was consumed in school and around school. Competitive foods at school was associated with higher consumption of ultra-processed foods by adolescents in the Northeast, Southeast and Midwest regions; of public schools, of those schools meals, of both sexes, of all age groups, whether or not they ate with their parents and among those without overweight/obesity. Multiple multinomial regression analysis showed an association with the highest tercile of consumption of ultra-processed foods: belong to any region of the country, compared to the North; study in private schools; presence of competitive foods at school and older adolescents. Having lunch/dinner with parents and overweight/obese were protective factors. 3) Legal provision in 2013 was identified (n=25), covering 59% of Brazilian states/capitals. 68% of legal provision was classified as restrictive, whose include 45% of private schools and 32% of public schools. Competitive ultra-processed foods was less frequent in public schools covered by restrictive legal provisions, but this legislation did not influence the presence of street vendors around schools. There was no difference in the consumption of ultra-processed foods by adolescents from schools located in states/capitals covered by restrictive legislation, except in the South region. Conclusion: Competitive foods in schools, was associated with the major ultra-processed food consumption by Brazilian adolescents and presence of restrictive legal provision reduced the presence of competitive ultra-processed foods in public schools, showing what legal devices can contribute to change the food environment in schools. The results contribute to fulfil a gap of knowledge relative to policy evaluation for the improvement of school feeding. These results are expected to be useful in monitoring the implementation of the policies and to become them more effective.

Estado nutricional de vitaminas A e D em crianças participantes de programa de suplementação alimentar / Vitamin A and D status among child participants in a food supplementation program / Concentraciones séricas de vitaminas A y D en niños del programa de distribución de leche fortificada

Foram avaliados as concentrações séricas de vitaminas A e D e os fatores associados em crianças beneficiárias de programa de distribuição de leite fortificado, sendo utilizados modelos de regressão linear múltiplos com seleção hierárquica de variáveis independentes (condição sociodemográfica, de saúde, alimentação, amamentação, consumo do leite fortificado, exposição solar, antropometria, retinol e calcidiol séricos). Foram consideradas insuficiência e deficiência de vitamina A e de vitamina D as concentrações séricas < 1,05µmol/L, 0,70µmo/L, 30ng/mL e 20ng/mL, respectivamente. Houve inadequação do consumo alimentar de vitaminas A e D. As prevalências de insuficiência e deficiência de vitamina A e de vitamina D foram 19%, 6%, 82% e 58%, respectivamente. Os fatores associados às menores concentrações séricas de vitamina A foram: amamentação materna exclusiva < 120 dias, ausência de trabalho materno combinada com menor escolaridade materna, maior número de pessoas que consomem leite fortificado no domicílio e menor vitamina D sérica. Para a vitamina D, foram: menor exposição ao sol e menor vitamina A sérica. Ações de educação nutricional são necessárias para melhorar a situação nutricional dessas crianças.

Vitamin A and D serum concentrations and risk factors for their deficiencies were investigated in children participating in a government-sponsored fortified milk program. The study used multivariate linear regression analysis with hierarchical selection of independent variables: socio-demographic conditions, children's health, food consumption, breastfeeding, fortified milk, exposure to sunlight, anthropometric measurements, and serum concentration of retinol and 25(OH)D. Vitamin A and vitamin D insufficiency and deficiency values were defined as < 1.05µmol/L, < 0.7µmol/L, < 30ng/mL, and < 20ng/mL, respectively. Vitamin A and D intake was inadequate. Prevalence rates for vitamin A and vitamin D insufficiency and deficiency were 19%, 6%, 82%, and 58%, respectively. Factors associated with low serum vitamin A were exclusive breastfeeding for less than 120 days, low maternal schooling, maternal unemployment, more consumers of fortified milk in the family, and low serum vitamin D. Factors associated with vitamin D deficiency were low exposure to sunlight and low serum vitamin A. Nutritional education is needed to improve children's nutritional status.

Se evaluaron las concentraciones séricas de vitaminas A y D y factores asociados en niños que se benefician del programa de distribución de leche fortificada. Se utilizaron múltiples modelos de regresión lineal, con una selección jerárquica de las variables independientes (estatus sociodemográfico, salud, alimentación, lactancia materna, consumo de leche fortificada, exposición al sol, medidas antropométricas, retinol y calcidiol séricos). Para la insuficiencia y deficiencia de vitamina A y vitamina D, se adoptaron concentraciones séricas < 1,05µmol/L, < 0,70µmol/L, < 30ng/mL, < 20ng/mL, respectivamente. La inadecuación del consumo de alimentos para vitamina A y vitamina D fue de un 40% y 100%, respectivamente. La prevalencia de insuficiencia y la deficiencia de vitamina A y vitamina D fue de un 19%, 6%, 82% y 58%, respectivamente. Los factores asociados más pequeños de vitamina A sérica fueron: lactancia exclusiva < 120 días, ausencia de empleo de la madre, combinada con una baja educación materna y menor vitamina D sérica. Para la vitamina D fueron: menor exposición al sol y menor vitamina A sérica. Las acciones de educación nutricional son necesarias para mejorar la situación nutricional de estos niños.

Terapia nutricional parenteral em UTI: aplicação dos indicadores de qualidade / Nutrición parenteral en UTI: utilización de índices de calidad / Parenteral nutritional therapy in UTI: application of quality indexes

O objetivo desta pesquisa foi avaliar a Terapia Nutricional Parenteral (TNP) de pacientes internados na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) adultos, com aplicação de indicadores de qualidade. Optou-se por um estudo retrospectivo aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do HU-USP. Foram levantados dados das fichas de acompanhamento nutricional, sendo aplicados os indicadores de qualidade de acordo com a proposta da Força Tarefa em Nutrição Clínica (ILSI, 2008). Os dados foram descritos por distribuição de freqüência simples, média e desvio padrão e processados no programa Excel. A amostra estudada (N=25) foi composta de 64% de pacientes do gênero masculino, com idade média de 64,4 anos, sendo 96% de pacientes cirúrgicos e 4% clínicos. O tempo médio de permanência na UTI foi de 21,8 dias (mais ou menos 9,8), com permanência média em TNP de 16,6 dias (mais ou menos 13,11). A estimativa média das necessidades nutricionais foi de 24,41kcal/kg (mais ou menos 2,87) para energia e 0,96 g/kg (mais ou menos 0,14) para proteínas. A adequação da fórmula parenteral considerando a relação administrado/prescrito foi de 96,87% para energia e 97,01% para proteínas. A frequência de administração nutrição parenteral com aporte inadequado foi 11% para calorias e 11% para proteínas, sendo as metas propostas: <11% e <20% respectivamente. Com relação a análise dos exames bioquímicos, 74% dos pacientes apresentavam todos os exames antes do início da TNP. Do total de pacientes, 44% evoluíram para a via oral (meta maior que 30%). Concluiu-se que a aplicação dos indicadores de qualidade permitiu a avaliação da TNP com a perspectiva de elaboração de estratégias para melhor adequação da TNP na prática clínica.

El objetivo de esta investigación fue evaluar la nutrición parenteral (NP) de pacientes internados en Unidades de Cuidados Intensivos adultas (UCI) con el uso de índices de calidad. Se trata de un estudio retrospectivo aprobado por el Comité de Ética en la Investigación de HUUSP. Recogimos datos sobre registros de cuidados alimenticios y aplicamos índices de calidad según propuesta de ILSI (2008). Los datos fueron descritos por frecuencia simple y media de distribución y d desviación estándar procesadas por el programa Excel. La muestra estudiada (N=25) abarcó a 64 pacientes varones con edad media de 64.4 años, siendo el 96% pacientes quirúrgicos y 4% pacientes clínicos. El periodo medio de la permanencia en UCI fue 21.8 días (más o menos 9.8), con una permanencia media en NP de 16.6 días (más o menos 13.11). La estimación media de necesidades alimenticias fue 24,41kcal/kg (más o menos 2.87) para energía y 0.96 g/kg (más o menos 0.14) para proteínas. La suficiencia de la fórmula parenteral considerando la relación prescrito/administrado fue 96.87% para energía y 97.01% para las proteínas. La frecuencia de administración inadecuada de nutrición parenteral fue el 11% para las calorías y el 11% para las proteínas respecto a las metas propuestas de <11% y <20% respectivamente. Respecto al análisis de exámenes bioquímicos, el 74% de los pacientes presentaron todos los exámenes antes de comenzar NP. Del total de pacientes, el 44% han pasado a la alimentación oral (meta mayor que 30%). Uno concluyó que el uso de índices de calidad permitió la evaluación de NP de la perspectiva de la elaboración de estrategias para una mejor suficiencia de la NP en la práctica clínica.

The objective of this research was to evaluate the Parenteral Nutrition Therapy (PNT) of patients interned in adult Intensive Care Units (ICU) with the application of quality indexes. This is a retrospective study approved by the Committee of Ethics in Research of HU-USP. We collected data on nutritional care registries, and applied quality indexes according to ILSI (2008) proposal. Data were described by simple and medium frequency of distribution and standard deviation processed by Excel program. The studied sample (N=25) comprised 64% male patients, with average age of 64,4 years, being 96% surgical and 4% clinical patients. The average time of permanence in ICU was 21.8 days (more or less 9.8), with an average permanence in PNT of 16.6 days (more or less 13.11). The average estimate of nutritional necessities was 24,41kcal/kg (more or less 2.87) for energy and 0.96 g/kg (more or less 0.14) for proteins. The adequacy of the parenteral formula considering the relationship prescribed/administered was 96.87% for energy and 97.01% for proteins. Apport-inadequate parenteral nutrition administration frequency was 11% for calories and 11% for proteins for goals proposals of <11% and <20% respectively. With regard to the analysis of biochemical exams, 74% of the patients presented all exams before beginning PNT. From the total of patients, 44% evolved to oral feeding (goal more than 30). One concluded that the application of quality indexes allowed the evaluation of PNT from the perspective of elaborating strategies for better adequacy of PNT in clinical practice.